Infarto Agudo de Miocardio: no todo se resuelve con mayor gasto
Por Marcelo Garriga (FCE-UNLP) y Walter Rosales (FCE-UNLP)
Argentina tiene un gasto en salud en torno a los 1.000 U$D per cápita (superior a los 800 U$D de promedio mundial y en línea con el promedio de toda América). Pero los resultados sanitarios no se condicen con dicho nivel de inversión. Con motivo de un estudio realizado por la FCE-UNLP, se identifican importantes ineficiencias que se traducen en muertes que podrían evitarse sin que ello implique, necesariamente, mayores erogaciones.
El infarto agudo de miocardio (IAM) y su atención según los consensos médicos
Entre los Síndromes Isquémicos Agudos, el infarto agudo de miocardio es la entidad que produce mayor mortalidad y discapacidad en el mundo occidental. Una cuarta parte de los pacientes mueren, y de éstos, un 50% lo hará en la primera hora de evolución sin haber llegado a un hospital. Por lo tanto, cobra importancia la frase acuñada entre los especialistas “el tiempo es músculo”.
La existencia de protocolos de atención y una red de atención definida son elementos clave para la atención oportuna del IAM. La fase prehospitalaria comienza con la aparición del dolor precordial en el paciente. El llamado a un número telefónico de emergencia permite realizar el traslado inmediato del paciente. En ese trayecto se realiza la confirmación del diagnóstico vía electrocardiograma. Si se confirma el diagnóstico, el paciente es trasladado a un centro hospitalario con servicio de hemodinamia para realizar una angioplastia con el objetivo de resolver el problema (reperfusión). Este proceso de atención debe realizarse, según las guías médicas, en un período de 120 minutos para obtener resultados óptimos. Alternativamente, se contempla el uso de trombolíticos (tratamiento farmacológico del infarto) cuando la angioplastia no se encuentra disponible en el período de tiempo señalado. Sin embargo, esta alternativa no suele ser efectiva en un 40% de los casos, por lo que los pacientes deben ser trasladados inmediatamente para la reperfusión vía angioplastía de rescate.
Estos procedimientos se concretan si existen redes de atención. Los elementos necesarios de estas redes son: la definición de un centro coordinador con un número de contacto disponible, un sistema de transporte con capacidad para diagnóstico y comunicación del resultado al centro tratante, y establecimientos con capacidad de tratamiento permanente (vía trombolíticos y angioplastia).
Estas redes se implementan a nivel local en radios que comprenden entre 500 mil y un millón de habitantes, de manera de poder trasladar a un paciente en el lapso de tiempo sugerido en los protocolos.
La atención del IAM en Argentina
Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en el mundo, explicando un tercio del total de las muertes y 13% de los años de vida potencialmente perdidos (MSal, 2017). De los fallecimientos de origen cardiovascular, el infarto agudo de miocardio es la principal causa.
En Argentina existe un serio problema de registro en términos de IAM, por lo que sólo se dispone de estimaciones. Ocurrirían unos 50 mil casos de IAM al año (Ferrante y otros, 2007 y 2013), de los cuales solo un 25% accedería a una atención hospitalaria. Este nivel es bajo comparado con otros países. En México accede a una atención hospitalaria aproximadamente el 50% de los casos (BID,2017) y en Chile al 70% (Gac Delgado, 2015).
El déficit de cobertura del 75% de los casos de infarto agudo de miocardio, donde los pacientes no acceden a una atención oportuna, se da a pesar de contar con más de 360 servicios de hemodinamia [1] en todo el país. Esto equivale a 8 servicios por cada millón de habitantes, mientras que en Europa hay alrededor de 1 servicio por millón.
Es decir, la etapa prehospitalaria explica la mayor parte del problema a resolver. Coexisten diversos problemas (barreras de acceso) que explicarían esta deficiencia: la desinformación del paciente respecto al reconocimiento de los síntomas y del lugar a donde recurrir, la inexistencia de un sistema de emergencias y de transporte adecuado, la marcada fragmentación del sistema de salud (obras sociales, prestadores privados y oferta pública), entre otros factores.
Todos estos puntos generan como resultado que los pacientes no lleguen a un establecimiento tratante o bien lo hagan tardíamente. El tiempo pasa a ser una variable crítica e ilustrativa de las deficiencias del modelo sanitario. Por ejemplo, se sabe que los pacientes llegan a un establecimiento de salud con 4-5 horas de demora en promedio, fuera de la ventana terapéutica.
Por otra parte, en muchas provincias del país, fuera de las ciudades capitales, la gran mayoría de hospitales de segundo nivel de complejidad solo cuentan con servicios de complejidad y de guardia con carencia de médicos cardiólogos. Esto implica deficiencias significativas para lograr un diagnóstico certero en la interpretación del electrocardiograma y una marcada falta de suministro de trombolíticos provocada por la deficiente capacitación de médicos terapistas (en las unidades de terapia intensiva). Estas deficiencias, se ven acentuadas ante la falta de implementación de protocolos de prácticas médicas.
A su vez, tratándose de un factor muy importante para el proceso de atención del IAM, se observan serias limitaciones en los servicios de emergencias de ambulancias, que presentan falencias en los tiempos de actuación y en la concreción de la etapa diagnóstica.
Como resultado de lo señalado, la población alejada de los centros urbanos, cuentan con bajas posibilidad de acceder a una atención adecuada y oportuna.
Diferentes características regionales del tratamiento del IAM
La experiencia internacional y las características geográficas de Argentina inducen a pensar en soluciones regionales (Koch y Boissonnet, 2016). En el estudio de campo realizado (UNLP, 2018) se reconoce estilizadamente 3 formas de organización:
- Redes formales/cuasi formales: son redes con cierto grado de desarrollo relativamente avanzado. Por ej. en la ciudad de Rosario.
- Oferta pública complementada con servicios privados contratados: las deficiencias de la oferta pública es complementada con servicios de hemodinamia contratados con el sector privado. Esto permite dar cobertura en localidades donde no cuentan con un servicio público de hemodinamia (y tal vez no se justifique en función de la escala poblacional). De esta manera se pueden potenciar los esfuerzos del sector público y privado mejorando la eficiencia en el uso de los recursos. Por ejemplo, el caso de Bahía Blanca.
- Oferta pública con articulación limitada: en estas regiones se observan dificultades en el sistema de traslado, en la identificación del establecimiento tratante, referencia y contrarreferencia. Existen serios problemas de acceso de los pacientes al sistema de salud. Suele ocurrir también que pacientes asistan a establecimientos sin capacidad para atención adecuada y con dificultades para trasladarlos a establecimientos con la complejidad requerida. Estos hechos pueden ocurrir a pesar de que exista una sobreoferta de establecimientos tratantes. Por ejemplo, en la ciudad de La Plata existen 6 establecimientos tratantes privados y 2 públicos para una población aproximada de 700 mil habitantes.
La tipificación regional descripta lleva a pensar en fortalecer las redes locales y no necesariamente en equipar a hospitales públicos (inversiones costosas) sin garantizar un funcionamiento articulado.
Reflexiones finales
El problema descripto es una claro ejemplo de no optimización de recursos disponibles. La importancia de abordar el problema a través de políticas públicas fue estimado por la OMS (2011): “In health terms, the return on this investment will be many millions of avoided premature deaths. In economic terms, the return will be many billions of dollars of additional output. For example, reducing the mortality rate for ischaemic heart disease and stroke by 10% would reduce economic losses … by an estimated US$ 25 billion per year, which is three times greater than the investment needed for the measures to achieve these benefits.”
Más allá de casos puntuales, la solución no parece ser aumentar la inversión en equipamiento. Abordar los problemas de información y coordinación pasa a ser fundamental. En línea con esta idea, puede citarse el caso de Karelia del Norte (Finlandia) que en la década del ’70 presentaba las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares más alta del mundo. La solución implementada fue un modelo de referencia para los sistemas de salud en otros países. Básicamente se apuntó a implementar estrategias que se conocen como “programas basados en la comunidad”. La idea es que la comunidad esté informada sobre los factores de riesgo de la patología (sobrepeso, stress, hipertensión, etc.) y sepa cómo actuar en caso de un accidente cardiovascular.
En el caso argentino, hay un amplio margen para trabajar por el lado de la demanda, toda vez que la mayoría de los pacientes no acceden a una atención oportuna.
Nota
[1] En este tipo de servicios se tratan las enfermedades cardíacas mediante la introducción de unos catéteres por las arterias de la forma menos invasiva posible.
Referencias
BID y Secretaría de Salud de México (2017): La atención del infarto agudo de miocardio en México. Estudio de oferta y demanda y análisis económico ex ante de un programa nacional de reducción de la mortalidad por infarto agudo de miocardio. ISBN: 978-607-460-569-3
Ferrante, D. y otros (2013): Mejoras en la reperfusión del infarto de miocardio en Argentina. Revista Argentina de Salud Pública, Vol. 4 – N° 16, Septiembre 2013, Buenos Aires, Argentina.
Ferrante, D.; Tajer, C. (2007): “¿Cuántos infartos hay en la Argentina?”, Revista Argentina de Cardiología mayo-junio 2007, Vol 75 Nº 3.
Gac Delgado, R. (2015): Rediseño de la red de infarto agudo de miocardio. Red asistencial Servicio de salud Viña del Mar Quillota. Gobierno de Chile.
Koch, G. y C. Boissonnet (2016): Protocolos locales de mejora en la reperfusión del infarto agudo de miocardio. Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación.
Organización Mundial de la Salud (2011): “From Burden to “Best Buys”: Reducing the Economic Impact of Non-Communicable Diseases in Low- and Middle-Income Countries.
Pekka Puska et al. (1983): “Evaluating community-based preventive cardiovascular programs: Problems and experiences from the North Karelia project”. Journal of Community Health September 1983, Volume 9, Issue 1, pp 49–64.
