Algunas ideas sobre un posible sendero de reformas para el sector de la salud
Por Oscar Cetrángolo (FCE-UBA)
Veo con asombro y decepción cómo se multiplican los programas televisivos de debate político donde se habla de cualquier cosa menos de políticas. Lo más que se escucha son enunciados generales de fácil consenso que dicen muy poco sobre las dificultades de definir caminos críticos de reforma para solucionar los problemas que nos afectan y fijar prioridades. En el otro extremo, hay infinidad de voces que reclaman mejoras en la gestión ¿De qué políticas?… (También hay mucho de defensa de intereses corporativos, mucho…)
Entre las buenas intenciones (bajar la pobreza, eliminar el hambre, mejorar la calidad educativa, cobertura universal de salud, eliminar la violencia…) y los problemas de gestión está la imprescindible definición de estrategias, presentación de alternativas, debate, diseño de las políticas y, no olvidarse, la secuencia de implementación.
Aquí intentaré un esbozo de análisis acerca de las cuestiones que aparecen como elementos más urgentes y necesarios en una reforma en la política de salud si se quiere alcanzar una cobertura universal, equitativa y de calidad. En los últimos meses fui invitado a varios eventos para discutir la situación del sector salud, donde presenté los diagnósticos que he elaborado con algunos colegas durante los últimos meses [1]. La situación es tan compleja y la ausencia de consenso sobre la necesidad y rasgos de la reforma tan amplia que ha resultado difícil superar la etapa de diagnóstico. Precisamente este es el objetivo que me he propuesto en estos párrafos.
Una breve síntesis del punto de partida ¿Dónde estamos?
No voy a repetir aquí en extenso el diagnóstico porque significaría volver a encerrarme en el ámbito donde la discusión queda abortada sin posibilidad de salir del encierro [2]. En su lugar voy a citar rápidamente los aspectos centrales de ese diagnóstico, remitiendo a las publicaciones previas para aquellos que quieran tener una mejor percepción del mismo.
El rasgo central del “sistema” argentino de salud es su fragmentación o segmentación [3], que desde el financiamiento y su organización institucional deriva en una injustificada e injusta segmentación de derechos. No creo que existan razones por las que desde las políticas públicas se discrimine la cobertura de atención a la salud de acuerdo con los ingresos de los ciudadanos. La única discriminación que debiera tener la política pública de salud es la relativa a las necesidades de atención. Es el camino inaugurado por el Sistema Nacional de Salud en el Reino Unido y luego seguido por casi todos los países europeos, Canadá y varios países de América Latina (Costa Rica, Brasil, Uruguay, Colombia, por ejemplo, han seguido ese tipo de patrón de reformas, algunos con mayor y otros con menor éxito). En cambio, entre nosotros, la segmentación de derechos en la cobertura de salud ha sido creciente y se manifiesta de múltiples maneras.
La cobertura a cargo del Estado está descentralizada en las provincias y, en algunos casos, en los municipios. Al no existir políticas nacionales compensadoras, la cobertura de cada ciudadano depende de las capacidades (financieras y de gestión) de cada jurisdicción, que en Argentina son sumamente dispares. Con un gasto total en salud superior a 10% del PIB [4], el presupuesto del gobierno nacional en salud apenas representa medio punto porcentual del producto y no tiene casi ninguna capacidad de coordinación y compensación, más allá de algunos programas nacionales exitosos y muy necesarios (Remediar, Sumar) pero claramente insuficientes.
Además de la segmentación regional, existe la derivada de la obligación que tienen los trabajadores de hacer aportes a seguros de salud que brindan coberturas muy diferentes. El segmento más importante de esa “seguridad social” obligatoria es la que ha estado en manos de los sindicatos desde principios de los años setenta, como resultado de un acuerdo con la dictadura militar de aquel entonces. A diferencia de casi todos los sistemas de seguridad social para la salud en otras partes el mundo, en Argentina la cobertura de cada familia estaba inicialmente asociada al nivel de ingreso salarial del sector de actividad donde trabajaba el miembro del hogar que hacia el aporte. Después de las reformas de los años noventa esa cobertura pasó a depender crecientemente de los ingresos de cada trabajador individual, y, finalmente, desde hace algunos años se hace posible el uso del aporte obligatorio como parte de un seguro privado, para aquellos que puedan hacerlo. Es claro que el sistema ha perdido los relativos componentes solidarios y poco queda de social en estos seguros de salud. Parece más una intervención pública por “bien meritorio” que por equidad y eficiencia.
En tercer lugar, la población adulta mayor, casi en su totalidad, cuenta con los servicios del PAMI que son financiados básicamente por los aportes de los trabajadores activos. Más allá de las motivaciones que dieron origen a esta institución, implica una importante transferencia desde los activos a los pasivos. Hoy el PAMI debe enfrentar importantes restricciones. Entre ellas, desde lo financiero, debe señalarse que con el aumento de la cobertura previsional (vía moratorias) se incorporan beneficiarios pasivos que no aportaron durante su historia laboral generándose un desbalance motivado por el hecho de que la cobertura de la población adulta mayor es casi total, mientras que los trabajadores que realizan sus aportes apenas llegan al 66%. Adicionalmente, desde un punto de vista sanitario, la segmentación institucional entre la cobertura de activos y pasivos involucra una dificultad para desarrollar acciones de medicina preventiva y concentra los riesgos en una sola institución.
En cuarto lugar, los trabajadores públicos de las provincias y CABA reciben la cobertura de institutos provinciales con diferente alcance por institución y sin ningún tipo de regulación. Más aún, en muchos casos estos institutos ni siquiera están coordinados por el Ministerio provincial respectivo. Algo similar sucede con las instituciones nacionales que tampoco son objeto de regulación, como, por ejemplo, las del personal del Poder Judicial, Congreso de la Nación, Universidades y Fuerzas Armadas y de Seguridad.
Por otra parte, está la cobertura brindada por seguros privados financiada voluntariamente por sus afiliados que, salvo financiamientos cruzados con los restantes sectores, no involucran los problemas aquí analizados (referidos a la cobertura a cargo de las políticas públicas). No obstante, no deben dejar de señalarse las falencias en materia regulatoria.
Como consecuencia de todo lo anterior, el sistema presenta niveles muy diferentes de cobertura básicamente definidos por los niveles de ingresos, el lugar de residencia de cada hogar y el modo de inserción laboral de sus diferentes miembros. Asimismo, existe la posibilidad de múltiples coberturas y la regulación de los mercados (caracterizados por las dificultades en alcanzar la asignación eficiente y equitativa de los recursos) es muy débil y en algunos casos en manos de quienes deben ser objeto de regulación y control. El resultado es un sistema caro para la sociedad, inequitativo e ineficiente en la asignación de los recursos.
Alternativas de reforma
Voy a comenzar planteando dos convicciones que forman parte de mi visión del problema, dando por sentado que no existen reformas que se puedan gestionar con independencia de la visión que se defienda. No espero ni pretendo que esta visión sea compartida por todos, y es esperable que cada uno haga explícita la suya. Este tema nos ha ocupado en publicaciones previas.
En primer lugar, el punto final deseado es un sistema donde las políticas públicas aseguren una cobertura de atención de la salud similar para todos los habitantes en el territorio argentino. Esa cobertura deberá discriminar por necesidades pero nunca por ingresos, por la calidad del empleo o por lugar de residencia. En segundo lugar, estoy convencido de que este tipo de reforma no se puede pensar como una reforma de shock suponiendo que no existen restricciones o inercias institucionales. Pocas cosas han obstaculizado la instrumentación de reformas efectivas como pensar el presupuesto público en “base cero”. En este sentido, aún cuando se pueda tener un diagnóstico muy negativo del sistema de salud y sus instituciones, existe una historia (con sus logros y fracasos) que hay que ponderar al momento de hacer reformas. Nada más inmovilizador para pensar en políticas de reforma que asumir que se pueden modificar instituciones de manera drástica o eliminaras de un plumazo.
Se trata, en cambio, de un camino de reformas que debe reconocer como fin último la construcción del sistema deseado, pero que reconoce múltiples senderos posibles que se definirán en función de las posibilidades que brinde el debate político, la construcción de consensos, el acceso a las fuentes de financiamiento requeridas y, fundamentalmente, a las correcciones que deba sufrir ese sendero a medida que se vaya avanzando. Como verdadero “blanco móvil” que caracteriza al sector, el sendero de reformas deberá ser objeto de sucesivas reformulaciones. En consecuencia, lo que aquí se presentará son los elementos que creo imprescindibles en esa construcción, partiendo de la situación actual.
En el ámbito de la provisión pública, se requieren cambios tanto institucionales como financieros. Considero que el gasto público en servicios de salud es insuficiente para el fin propuesto, aún cuando el gasto total en salud que se realiza en el país resulta suficiente (y claramente excesivo para los resultados obtenidos). La necesidad de políticas más efectivas y claras para coordinar el sistema y compensar las diferencias injustificadas requiere de un mayor gasto público a cargo de la Nación. Por otra parte, desde el punto de vista de su organización institucional, sería deseable que la oferta pública tomara la forma de seguros donde la población pueda estar nominalizada (dando continuidad y expandiendo la experiencia recogida en el Plan Sumar) y, si fuera posible, separar paulatinamente las funciones de provisión y financiamiento. Este avance puede llegar a significar repensar el papel de los hospitales públicos y una serie de reformas a nivel micro que permita la construcción de redes de atención efectivas. Luego, dependiendo de cómo se pueda avanzar con las otras dimensiones de la reforma, deberá evaluarse la posibilidad de incrementos adicionales para lograr equiparar la cobertura de los que tienen seguros obligatorios y los que dependan del aseguramiento estatal.
En materia de obras sociales, sin duda el subsector más complejo a la hora de pensar reformas, la necesidad de redefinir su papel en el sistema de salud es imprescindible si se quiere construir un sistema equitativo y transparente. Más allá de los avances que a lo largo de décadas pasadas se pudo lograr en la cobertura de los hogares de trabajadores formales mediante este subsector, su consolidación como fragmento que brinda cobertura mayor a un grupo de la población por sobre el resto (mediante el aporte compulsivo establecido por ley) y con serias y crecientes diferencias hacia su interior obligan a pensar reformas difíciles de instrumentar. Teniendo en cuenta que se quiere construir un sistema de seguro social que, como en la mayor parte de los países, brinde cobertura que no discrimine por ingresos, la apropiación del aporte como parte de pago de un seguro privado o la elección de planes diferenciales de salud aún dentro de la seguridad social obliga a retrotraer ciertos derechos que en años recientes fueron cedidos a los sectores más beneficiados dentro de los trabajadores formales. Al igual que cuando se devuelve un impuesto, en este caso, al ser reapropiada por los trabajadores una parte sustancial de la carga que pagaban para el sistema de salud, resulta políticamente muy complejo volver a cobrarla. En este sentido, una alternativa sería dejar como obligatoria una porción de los aportes y contribuciones que sea necesaria para brindar un nivel único de cobertura homogénea y suficiente a la totalidad de la población beneficiaria (por ejemplo 5 puntos de aportes y contribuciones en lugar de los 9 puntos actuales) [5]. Con esos recursos, la Superintendencia de Servicios de Salud estaría a cargo de la definición de las capitas ajustadas por riesgo que serían percibidas por las instituciones en función de su padrón de población. Definiendo una reducción de los aportes y contribuciones obligatorios a este fondo solidario, quienes quieran comprar un seguro privado podrán asignar la parte de los aportes y contribuciones que fueron eliminados, pero no debieran usar los obligatorios como parte de pago de su seguro voluntario
Otro aspecto conflictivo se vincula con el PAMI. En este caso, existen diferentes posibilidades a ser consideradas. Por un lado, existen razones para mantener una institución especializada en los problemas de la tercera edad. Por otro lado, la separación de esta cobertura de las instituciones que dan cobertura durante la etapa activa genera pocos incentivos a desarrollar políticas de prevención, lo que llamaría a la paulatina absorción de la población adulta mayor por otras instituciones. Estas pueden ser las propias de la seguridad social que le dieron cobertura durante su actividad o los seguros públicos en manos de las provincias y municipalidades. En cualquiera de los casos, se debe traspasar a cada institución la totalidad del financiamiento proveniente de los recursos que hoy son específicos del PAMI y no una cápita ficticia como ocurre en la actualidad, que termina generando incentivos a expulsar a los mayores hacia el PAMI.
Queda aún otro segmento sobre el que no existe razón para que siga desregulado: el de los institutos provinciales. Allí habrá que evaluar la posibilidad o bien de integrarlos en futuros y eventuales seguros públicos provinciales o en el universo de la seguridad social regulada por la Superintendencia de Servicios de Salud, bajo condiciones similares a las del resto de obras sociales.
Por último, una vez avanzada la reforma necesaria en cada segmento del sistema, queda por delante un trabajo de equiparación de coberturas entre segmentos. Ello demandará políticas con mayores recursos fiscales (que se espera reemplacen el exceso de gasto de bolsillo actual) y una renovada institucionalidad que incluya el fortalecimiento del futuro Ministerio de Salud de la Nación como organismo rector de la totalidad del sistema.
A modo de cierre provisorio
Se ha intentado aquí abordar una de las reformas más controvertidas en materia de políticas públicas tratando de superar las instancias de mero diagnóstico. Es claro que el abordaje de la reforma del sistema de salud aquí presentado resulta sumamente parcial y enfocado exclusivamente en los problemas financieros que definen la segmentación institucional del sector y una injustificada fragmentación de derechos. Se trató de presentar ideas muy preliminares sobre un posible sendero de reformas en cada uno de los segmentos del sistema con el objeto de posibilitar e incitar al debate.
Notas
[1] Véase, por ejemplo, artículo publicado en REPBA; recientes publicaciones con A. Goldschmit para el IIEP (UBA CONICET) sobre la provisión pública y las obras sociales,y en la Fundación CECE. Para reflexiones sobre las reformas en la región, el artículo para The Lancet con D. Titelman y O. L. Acosta y con Luis Casanova y Fabio Bertranou para Coyuntura laboral en América Latina y el Caribe de CEPAL-OIT. Adicionalmente, por supuesto, notas previas de este blog en https://alquimiaseconomicas.com/2017/09/04/ahora-que-los-sindicalistas-se-portaron-mal-vamos-a-tener-reforma-del-sistema-de-salud/#more-2440 y https://alquimiaseconomicas.com/2016/08/09/reparacion-historica-para-evitar-paros-o-dar-cobertura-universal-de-salud/#more-1364
[2] Como le sucedía a los invitados a la fiesta de burgueses en aquella gran película de Buñuel, “El Angel Exterminador” (1962).
[3] En algunos documentos de la OPS se diferencia la segmentación entre subsectores de la fragmentación en la organización de los servicios de salud. Aquí se utilizan los dos términos de manera indistinta para señalar ambos conjuntos de falencias.
[4] Se trata de una estimación que incluye una proyección con frágil fundamento del gasto privado. Hace dos décadas que no existen estimaciones oficiales del gasto total en salud.
[5] Cuando decimos nivel único nos referimos, una vez más, a evitar las diferencias por ingresos, pero reforzando las diferencias por riesgo.
Nota publicada originalmente en Alquimias Económicas el 10 de Diciembre del 2018. https://alquimiaseconomicas.com/2018/12/10/algunas-ideas-sobre-un-sendero-de-reformas-para-el-sector-de-la-salud/
