Las políticas sanitarias y la pandemia de COVID-19 ¿Una nueva forma de tomar decisiones?
Por Julián Sánchez Viamonte (*)
Los tiempos han cambiado. Desde la descripción original de casos de una neumonía de origen desconocido en la ciudad China de Wuhan [1] -posteriormente definida como COVID‐19- y la alarma subsiguiente a nivel global, con múltiples escenarios clínicos y epidemiológicos, han pasado poco más de seis meses. Este hecho inédito por sus características ha modificado el panorama de la investigación en general y la de las ciencias de la salud en particular. Las pandemias se caracterizan por aumentos bruscos de los casos de enfermedad, y COVID-19 no ha sido una excepción.
Esta pandemia ha mostrado efectos muy positivos, como la rapidez en la secuenciación del genoma del agente etiológico SARS CoV-2 o la disponibilidad de las primeras pruebas de amplificación genómica para diagnóstico a través de la reacción en cadena de la polimerasa -en poco más de 30 días desde el inicio-. De la mano de ello hemos visto un crecimiento exponencial en la investigación. Desde enero del 2020 a principios de junio del 2020 se han publicado más de 23000 artículos relacionados a COVID-19, en diferentes versiones, gran parte de ellos en formatos preliminares. Y ese número lejos de disminuir, se mantiene y continúa en aumento. Por citar un ejemplo a la fecha, únicamente en PubMed se proporciona un acceso a 19857 artículos relevantes [2] con más de 1900 publicaciones en la última semana.
¿Es todo lo publicado veraz, oportuno y útil?
En una editorial escrita por Glasziou y colaboradores [3] se mencionan algunos problemas relacionados a la avalancha de investigaciones como producto de la pandemia y su calidad.
Los autores mencionan que la disponibilidad de ensayos clínicos controlados para evaluar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas es heterogénea, con una preocupante falta de ensayos sobre intervenciones no farmacológicas. Para agregar a lo anterior, en los últimos días, dos de las más importantes revistas en ciencias médicas – The Lancet [4] y NEJM [5] – retiraron publicaciones referidas a la terapéutica con cloroquina e hidroxicloroquina, debido que a los autores no se les otorgó acceso a los datos sin procesar y no han podido validar las fuentes de los datos primarios.
Para el caso de los artículos en versión de preimpresión es incluso más preocupante, dado que son artículos que no han sido revisado por pares (uno de los estándares para las publicaciones científicas de mayor calidad), varios han sido retirados también por falta de evidencia e incluso, fraudulencia. [6]
El otro punto crítico que mencionan los autores es la duplicación de trabajo. Si bien algunas réplicas de estudios pueden ser importantes, la mayoría redunda en una mala asignación de recursos. Como ejemplo se cita la dispersión de trabajos acerca de la utilidad de la hidroxicloroquina o la cantidad de revisiones sistemáticas que evalúan las máscaras faciales. Una respuesta invaluable sería la creación de un portal centralizado y accesible de toda la investigación y síntesis en curso.
¿Estamos aplicando los resultados de las investigaciones?
Acompañados por el desarrollo de la pandemia, y con el contexto de incertidumbre global, los decisores políticos han sufrido presiones sin precedentes en la toma de decisiones de todo tipo, pero fundamentalmente en las sanitarias. Las presiones han sido ejercidas en todos los niveles, mundial, como el caso de la Organización Mundial de la Salud [7], regional como la Unión Europea [8], en los propios países y en estructuras más pequeñas a nivel jurisdiccional. Y una de las características más importantes, es que las decisiones, debían ser tomadas rápidamente. Al plantear los escenarios, las consecuencias afectarían en el corto y largo plazo la vida de millones de personas. [9]
En los diferentes gobiernos se han incorporado a los equipos técnico-políticos, investigadores y científicos para apoyar la toma de sus decisiones. Este punto no es novedoso en sí mismo, lo novedoso es el alcance y repercusión que ha alcanzado. Los investigadores han cobrado protagonismo, incluso marcando decisiones, que se han opuesto enfáticamente a lo planteado por grandes líderes mundiales [10][11]. Esta situación marca una característica diferencial importante a lo que ha sucedido con anterioridad, sobre todo por su velocidad de instauración. El proceso de incorporar evidencias de los resultados de las investigaciones es muy dinámico, y representa un gran desafío. Con información que hoy puede ser de utilidad y en poco tiempo dejar de serlo.
Los países de medianos [10][12] y bajos recursos [13], no han quedado al margen de este enfoque de incorporación de evaluadores y científicos para apoyar a la toma de decisiones en política sanitaria. Aunque con un alcance heterogéneo entre los países, las iniciativas de datos abiertos [14], junto con herramientas digitales para permitir la participación pública con transparencia, son valores muy apreciados.
¿Para tomar decisiones todos los resultados sirven?
No se deberían utilizar resultados de investigaciones que carezcan de estándares mínimos de calidad, internacionalmente desarrollados y aceptados [15]. En esto punto se puede realizar una analogía al concepto informático de “basura entra, basura sale” [16]. El insumo primario para tomar decisiones debe ser la evidencia [17] de buena calidad y de trasparencia, es requisito. Ahora bien, la mayoría de las veces, lograr evidencia de calidad lleva tiempo. La ciencia se desarrolla lentamente, debe seguir unos pasos y tiempos, que no son los de la gestión pública. Esto genera una brecha de necesidades. En respuesta al problema que plantea la brecha entre la teoría (resultados de investigación) y la práctica incluyendo los procesos de implementación, es que surge el paradigma de lo que hoy se conoce como “traducción del conocimiento” (TC) desarrollado por Lavis y colaboradores. [18]
¿Se puede sistematizar el proceso de tomar decisiones incorporando evidencias?
La respuesta es afirmativa. La TC implica síntesis, intercambio y aplicación del conocimiento por parte de los decisores para beneficiar la innovación local y global en el fortalecimiento de los sistemas de salud y para mejorar la salud de la población. Este proceso involucra múltiples actores: tomadores de decisiones, investigadores, profesionales, grupos de la sociedad civil y otras partes interesadas para facilitar el proceso de traducir la evidencia en políticas y acciones alineando los temas de investigación con las políticas. Fijando prioridades, respondiendo a problemas apremiantes mediante el desarrollo de (en orden creciente de complejidad y profundidad):
- respuestas rápidas (RR)
- resúmenes de evidencia
- resúmenes de políticas
Además, se contempla la posibilidad de convocar a diálogos para guiar la formulación e implementación de políticas, teniendo en cuenta el contexto local y coyuntural. Todo lo anterior, bajo una característica general: la transparencia del proceso. Así como existen procesos jurídico-institucionales en los diferentes gobiernos. La toma de decisiones incorporando evidencias puede seguir el mismo recorrido Cada herramienta descripta [19], tiene un alcance y profundidad diferente, al igual que un lapso temporal para su desarrollo y utilidad. Así como existen procesos jurídico-institucionales en los diferentes gobiernos, la toma de decisiones incorporando evidencias puede seguir el mismo recorrido. [20]
¿Por qué cobran importancia la TC en el contexto de la pandemia?
Porque existe un elemento diferenciador: la velocidad de instauración y propagación en COVID-19. Lo cual convierte en una ventaja decisiva a una de las principales características los productos de TC planteados: su rapidez para hacerlos [21]. A tal punto es así, que ha llevado a varias instituciones con gran trayectoria en revisiones procesar evidencias como la colaboración Cochrane [22] a brindar dicho formato.
Existen iniciativas internacionales como las de OMS [23][24], otras con gran experiencia en los formatos, que han desarrollado plataformas específicas para la pandemia [25][26], aunque en el ámbito local [27] el desarrollo ha sido más heterogéneo y discontinuo para este tipo de productos de TC.
Estas herramientas para los decisores sanitarios se han convertido en básicas, dado que deben gestionar con escaso margen temporal múltiples intervenciones.
Nos encontramos ante un escenario que plantea un esfuerzo muy importante de todos los actores involucrados. Tenemos la oportunidad de evolucionar, como ha sucedido en otros países [28] tomando metodologías probadas y/o desarrollando propia. Debemos asumir el desafío de construir mejores procesos (completos, estandarizados y transparentes) para la toma de decisiones sanitarias.
(*) Médico, Esp. en Infectología. Consultor independiente en Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Políticas Informadas con Evidencia para la toma de Decisiones en Salud. Todas las opiniones expresadas en el texto, corren por responsabilidad del autor. Conflicto de intereses: ninguno para declarar Contacto: jsanchezviamonte@gmail.com
Notas
[1] Wuhan Municipal Health Commission (2019) Report of clustering pneumonia of unknown etiology in Wuhan City. Disponible en: http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDetail/2019123108989.
[2] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/research/coronavirus/. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[3] Glasziou P. A deluge of poor quality research is sabotaging an effective evidence based response. Disponible en: BMJ 2020; 369: m1847 https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1847. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[4] Mehra MR, Ruschitzka F, Pate AN. Retraction—Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31324-6/fulltext. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[5] Mehra MR, Desai SS, Kuy SR. Retraction: Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2021225. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[6] Ioannidis JPA Coronavirus disease 2019: The harms of exaggerated information and non‐evidence‐based measures. Eur J Clin Invest. 2020; 50(4): e13222.doi: 10.1111/eci.13222. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7163529/#eci13222-bib-0010. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[7] Infosalus. La OMS lamenta la «presión» política para que se declare la pandemia del coronavirus y advierte de sus riesgos. Disponible en: https://www.infosalus.com/actualidad/noticia-coronavirus-oms-lamenta-presion-politica-declare-pandemia-coronavirus-advierte-riesgos-20200226172856.html. Fecha de consulta: 09-06-2020.
[8] Cronología de la acción de la UE. Disponible en: https://ec.europa.eu/info/live-work-travel-eu/health/coronavirus-response/timeline-eu-action_es. Fecha de consulta: 09-06-2020.
[9] El-Jardali et al. Amplifying the role of knowledge translation platforms in the COVID-19 pandemic response. Health Research Policy and Systems (2020) https://doi.org/10.1186/s12961-020-00576-y
[10] Landler M, Castle S. Behind the Virus Report That Jarred the U.S. and the U.K. to Action. Disponible en: https://www.nytimes.com/2020/03/17/world/europe/coronavirus-imperial-college-johnson.html. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[11] Bergen P. Who’s right on schools, Fauci or Trump? Disponible en: https://edition.cnn.com/2020/05/15/opinions/fauci-vs-trump-who-to-trust-bergen/index.html. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[12] Krubiner C, Madan J, Kaufman k, Kaufman J. Balancing the COVID-19 Response with Wider Health Needs: Key Decision-Making Considerations for Low- and Middle-Income Countries. Disponible en: https://reliefweb.int/report/world/balancing-covid-19-response-wider-health-needs-key-decision-making-considerations-low. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[13] Hopman J, Allegranzi B, Mehtar S Managing COVID-19 in Low- and Middle-Income Countries. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763372. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[14] Collecting Open Government Approaches to COVID-19. Disponible en: https://www.opengovpartnership.org/collecting-open-government-approaches-to-covid-19/. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[15] Equator network. Disponible en: https://www.equator-network.org/. Fecha de consulta: 08-06-2020.
[16] Garbage in, garbage out. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Garbage_in,_garbage_out#:~:text=From%20Wikipedia%2C%20the%20free%20encyclopedia,%2C%20rubbish%20out%20(RIRO). Fecha de consulta: 08-06-2020.
[17] El significado utilizado en este texto hace referencia a la evidencia como prueba.
[18] Lavis JN, Lomas J, Hamid M, Sewankambo NK. Assessing country-level efforts to link research to action. Bulletin of the World Health Organization 2006; 84(8):620-628.
[19] Para una referencia temporal general: a. respuestas rápidas (RR):1-3, resúmenes de evidencia: 3-7 días y resúmenes de políticas 15-45 días ,
[20] McMaster Health Forum | Let’s Collaborate. Disponible en: https://www.mcmasterforum.org/lets-collaborate/overview. Fecha de consulta: 10-06-2020.
[21] En comparación con una revisión sistemática la cual puede llevar un rango de 6-12 meses.
[22] Cochrane’s work on Rapid Reviews in response to COVID-19. Disponible en; https://www.cochrane.org/cochranes-work-rapid-reviews-response-covid-19. Fecha de consulta: 09-06-2020.
[23] WHO Europe. Evidence-Informed Policy Network. Disponible en; http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/evidence-informed-policy-making/evidence-informed-policy-network-evipnet. Fecha de consulta: 09-06-2020.
[24] WHO. Evidence-Informed Policy Network. Disponible en: https://www.who.int/evidence/en/. Fecha de consulta: 09-06-2020.
[25] Systematic Review Center for Health Policy and Systems Research (SPARK). Disponible en: https://www.aub.edu.lb/spark/Pages/default.aspx. Fecha de consulta: 09-06-2020.
[26] COVID-END. Disponible en: https://www.mcmasterforum.org/networks/covid-end. Fecha de consulta: 09-06-2020.
[27] OPS Bs. As. y la OPS avanzan en estrategia para mejorar la salud infantil. Disponible en: https://www.paho.org/arg/index.php?option=com_content&view=article&id=9772:provincia-de-buenos-aires-debate-sobre-salud-infantil-y-materna&Itemid=224. Fecha de consulta: 09-06-2020.
[28] Fretheim Atle, Brurberg Kjetil G, Forland Frode. Rapid reviews for rapid decision-making during the coronavirus disease (COVID-19) pandemic, Norway, 2020. Euro Surveill. 2020; 25(19):pii=2000687. Disponible en: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.19.2000687. Fecha de consulta: 09-06-2020.
