El desafío de financiar enfermedades catastróficas: Fibrosis quística
Por Walter Rosales (CEFIP-FCE-UNLP), Marcelo Garriga (CEFIP-FCE-UNLP) y Norberto Mangiacone (CEFIP-FCE-UNLP)
En la semana precedente la cámara de senadores aprobó la Ley de Protección Integral para las personas con Fibrosis Quística de Páncreas o Mucoviscidosis (cuya media sanción en diputados data de noviembre del 2019), incluyéndola dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO) de los seguros de salud. Es un caso ilustrativo de lo que se conoce como enfermedades catastróficas. Este tipo de enfermedades constituye un problema para las finanzas de las familias y para el sistema de salud en su conjunto ¿El sistema de salud argentino está en condiciones de garantizar cobertura a este tipo de enfermedades?
Sobre las enfermedades y el gasto catastróficos
Las enfermedades catastróficas (EC) son aquellas que tienen baja probabilidad de ocurrencia y alto costo de tratamiento. Son ejemplos de enfermedades catastróficas los cánceres, hepatitis C, hemofilia, esclerosis múltiple, VIH/sida, fibrosis quística, insuficiencia renal crónica antes y después de un trasplante o síndromes hereditarios poco frecuentes. Todos estos casos requieren tratamientos con medicamentos de alto costo. Se cree que, en los próximos años, con la aparición de nuevas terapias, hasta la diabetes o el colesterol alto podrían volverse catastróficas para los pacientes, en especial para pacientes de bajos ingresos o en sistemas de salud con una relativamente alta participación de los gastos de bolsillo (pagos en servicios de salud que realizan directamente las familias). Se estima que hay alrededor de 400 mil pacientes en Argentina con enfermedades de este tipo.
Según la OMS, cada año 150 millones de personas incurren en gastos sanitarios catastróficos, de los cuales 100 millones terminan ubicándose debajo del umbral de la pobreza. Los gastos catastróficos se los suele definir como aquellos que superan cierto umbral del presupuesto disponible de una familia (entre un 10 y 40% según los estudios).
Xu y otros (2003), en base a una muestra de 65 países, encuentran una relación positiva entre el porcentaje de hogares que incurren en gastos catastróficos y la proporción de gastos de bolsillo (out of pocket) sobre gasto total del sistema de salud. Dado su nivel de gasto de bolsillo sobre el gasto total del sistema de salud, Argentina presenta junto a Colombia la mayor proporción de familias con gastos catastróficos. Otro estudio publicado en Lancet en 2018 muestra a Argentina entre los países con mayor incidencia del gasto catastrófico en el mundo. Alrededor del 5% de los hogares incurren en gastos que superan el 40% de sus presupuestos (neto del gasto de alimentos), por lo que se considera que incurren en gastos catastróficos.
Actualmente está en discusión el caso de la fibrosis quística. Se trata de una enfermedad genética que afecta a 1 cada 2.500 nacidos vivos. Esta tasa implica para Argentina que nacen más de 300 niños al año con esta enfermedad, pero solo un tercio se diagnostica al momento de nacer. El registro nacional de fibrosis quística (RENAFQ) contiene más de 1.250 pacientes a 2018. El tratamiento de esta enfermedad podría costar 300 mil dólares anuales por paciente.
Las características de las EC hacen que sea muy difícil su aseguramiento dada la dificultad del cálculo actuarial. Un mecanismo adecuado de diversificación del riesgo (risk pooling) requerirá de un grupo de asegurados lo suficientemente grande y heterogéneo.
A priori, este tipo de enfermedades podrían ser cubiertas mediante seguros como cualquier otro siniestro, con la ventaja adicional de su menor exposición a problemas de riesgo moral (no hay incentivos al sobre-uso de los servicios de salud en forma preventiva). Sin embargo, el problema de asegurar las EC como cualquier otro siniestro es la selección adversa (parte de la población puede considerar que los riesgos son muy lejanos como para comprar un seguro). Entonces, dados los problemas de selección adversa y ausencia de problemas de riesgo moral, cuanto más se diversifique el riesgo de EC, menor será el costo global de financiarlas. Por ejemplo, mediante el manejo de estos riesgos en un fondo mancomunado lo más amplio posible y evitando fragmentaciones que impliquen segmentar la población y multiplicar costos administrativos (Garriga y Cont, 2013). De ahí que se piense en un modelo de seguro único a nivel nacional.
¿Qué se puede aprender de otros países?
Los países han adoptado diferentes formas para abordar la cobertura de la EC: (i) a través del control de oferta (España, Reino Unido y Canadá); (ii) coseguros específicos, básicamente privados (por ej. en Estados Unidos); (iii) reaseguros públicos o privados (como es el caso del CAEC de Chile); (iv) cuentas individuales de capitalización (Singapur); (v) separación específica de la cobertura de EC a través de subsistemas específicos con la forma de seguros universales o fondos específicos (por ej. Uruguay y México). Algunos ejemplos para mencionar en Latinoamérica son los siguientes:
- En México existe el Fondo de protección contra gastos catastróficos, el cual ofrece servicios de salud de alta especialidad a beneficiarios del Seguro Popular que padecen enfermedades de alto costo, que pueden poner en riesgo su vida o su patrimonio familiar. Funciona a través de un fideicomiso que establece convenio con prestadores acreditados. Existe un conjunto de enfermedades cubiertas, definidas y priorizadas por el Consejo de Salubridad General.
- En Chile existe el Plan de Acceso a Garantías Explícitas de Salud (AUGE) que aplica complementariamente al Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las instituciones de salud previsional (ISAPRE). En estas últimas, existe la Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC): se garantiza hasta el 100% del costo de la atención sanitaria de alto costo de enfermedades contempladas en el plan de servicios de salud. La cobertura empieza a operar una vez que el monto del copago supere al deducible.
- En Perú existe el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) es la única institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) pública especializada en brindar cobertura frente a enfermedades que pueden representar gastos catastróficos. Se financia con rentas generales.
- En Uruguay existe el Fondo Nacional de Recursos que es un fondo público no estatal. Financia prestaciones definidas explícitamente asociadas a problemas cardíacos, renales, trasplantes, incluida la fibrosis quística, entre otras. El fondo cubre a toda la población y se financia con los aportes capitados del sector público y de los particulares.
En los países citados, puede advertirse que cubren a las enfermedades catastróficas a través de fondos de carácter nacional que funcionan de forma separada de las otras modalidades de seguros de salud existentes. En todos los casos, se define explícitamente la línea de cuidado a cubrir.
Los desafíos para el sistema de salud argentino
El sistema de salud argentino se caracteriza por su alta fragmentación. Alrededor de 20 millones de personas están cubiertas por el sistema de seguridad social (240 obras sociales sindicales, 25 obras sociales del personal de dirección, otras del personal del sector público nacional, 24 obras sociales provinciales, más el INSSJP). Cerca de 6 millones de personas acceden a la salud a través de los seguros de medicina prepaga. Y cerca de 16 millones de personas sin una cobertura de salud formal son cubiertos por el sistema público de salud.
Algunas particularidades sobre esta estructura:
- No todas las obras sociales son iguales en cuanto a la cantidad de afiliados y a los recursos que perciben. Sin embargo, todas están obligadas a prestar el mismo paquete de servicios (Prestación Médica Obligatoria, PMO). Esto hace que la calidad del servicio prestado sea heterogénea. Incluso muchas de ellas estarían incurriendo en problemas de inconsistencia actuarial, con déficits financieros y la imposibilidad de cubrir todas las prestaciones.
- El sistema de medicina privada está regulado por la Ley 26.682 de 2011. Esta ley prohíbe el periodo de carencia para las prestaciones contempladas en la PMO y las enfermedades preexistentes no pueden ser criterio de rechazo, como tampoco la edad avanzada. Con la intención de igualar condiciones de la medicina prepaga con las obras sociales, se incurre en el riesgo de que caigan en inconsistencia actuarial.
- El fondo solidario de redistribución capta un porcentaje de los aportes y los reintegra a las obras sociales por tratamientos complejos y costosos a través del Sistema Único de Reembolsos. Además, se encarga de subsidiar a las obras sociales más pobres para que puedan cumplir con el Programa Médico Obligatorio.
- Entre los programas públicos, existe el SUMAR, que diseñó un fondo de enfermedades catastróficas, el cual cubre un conjunto definido de problemas de salud de alto costo para población sin cobertura de salud. Su diseño ha permitido garantizar el acceso a una línea de cuidado definida previamente. Pero este programa no resuelve, lógicamente, todos los problemas.
Un sistema de salud tan fragmentado debilita el abordaje de las enfermedades catastróficas. Una lista incompleta de dificultades asociadas a la atención de éstas podría ser mencionada:
- Para cada obra social o prepaga es dificultoso diluir el riesgo epidemiológico de las enfermedades catastróficas, por lo que cargará con un impacto financiero difícilmente compensable con el actual fondo de redistribución.
- El hecho de no contemplarse estas enfermedades en un plan de servicios de salud explícito hace que se recurra a la judicialización del problema. Este recurso, generalmente favorable para el paciente, traslada la carga al asegurador, pero no garantiza que el diseño del financiamiento sea el adecuado.
- Se tratan de enfermedades que suelen requerir tratamientos complejos y costosos. En muchos casos existen diferentes opciones terapéuticas, incluso con tecnologías novedosas o medicamentos de alto costo. Esto deja expuesto la necesidad de un organismo de evaluación independiente de tecnología sanitaria, que estudie y defina qué enfermedades cubrir, qué tratamiento seguir acorde a la oferta de servicios de salud disponible, evaluando los costos de los tratamientos. No existe este instituto en Argentina. Los riesgos de incorporar estas enfermedades en el PMO son los límites difusos que podría tener la línea de cuidado a cubrir, con una probabilidad no nula de que los costos se disparen sin necesariamente asociarse a resultados médicos aceptables.
- El sistema público de salud tampoco está exento de problemas. El hospital público se caracteriza por ofrecer todos los servicios de salud que se encuentren a su alcance a todos los pacientes que se presenten. Este esquema se contrapone con la estrategia de definir un paquete prestacional definido, sustentado en una evaluación costo-efectividad. Muy probablemente, el hospital público sea el receptor de pacientes que no fueron correctamente atendidos por las obras sociales. Tendrá que derivar recursos escasos para estos pacientes o racionar los existentes (lista de espera).
A modo de síntesis
La discusión actual (o falta de la misma) para dar cobertura a la fibrosis quística deja al descubierto la fragilidad del sistema de salud en su conjunto y la ausencia de un abordaje sistémico de las enfermedades catastróficas. La estrategia de incluirlas en la PMO puede llevar a la quiebra de los seguros de salud (obras sociales y prepagas) ante problemas de financiamiento e inconsistencia actuarial. Es necesario buscar una solución más integral, probablemente a través de un único seguro a nivel nacional que disipe o atenúe el riesgo del evento asegurado, complementado con una evaluación adecuada de las patologías y las líneas de cuidado asociadas.
Referencias
Colina, J. (2008). Propuesta para un sistema de cobertura de enfermedades catastróficas en Argentina. Fundación MAPFRE.
Cylus, J., S. Thomson y T. Evetovits (2018). Catastrophic health spending in Europe: equity and policy implications of different calculation methods. World Health Organization. En http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.209031
Garriga, M. y W. Cont (2013). Importancia de los seguros de salud y cobertura de enfermedades catastróficas. Documento de Trabajo Nro. 10. CEFIP, Departamento de Economía, FCE, UNLP:
Giedion, U., R. Bitrán y I. Tristao (ed.) (2014). Planes de beneficios de salud en América Latina. Bid.
Maceira, D. (2018). Cobertura de Enfermedades de Alto Costo, y el Accionar del Sistema Único de Reintegros en Argentina. Documentos de Trabajo 143, CEDES.
Tobar, F. (Coordinador) (2014). Respuestas a las enfermedades catastróficas. CIPPEC.
Wagstaff, A. et al. (2018). Progress on catastrophic health spending in 133 countries: a retrospective observational study. The Lancet, Vol. 6.
Xu, K. et al. (2003). Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. THE LANCET, Vol 362, July.
